ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ КЛУБНОЙ КАРТЫ

Ник*
Фамилия, имя (русскими буквами)*
Телефон (без пробелов и тире)*
E-mail
Город*

Если города нет в списке, впишите свой.
Дата регистрации на форуме (формат хх.хх.хх)*
В карту впечатывать**

*Обязательные для заполнения поля
** Необходимо уложиться суммарно в 20 символов.
Если Вы выбираете "ник", то должны учитывать следуюшее:
- в нике НЕ ДОЛЖНО БЫТЬ комбинации латиницы и кириллицы - либо одно, либо другое,
- все буквы будут напечатаны ЗАГЛАВНЫМИ (никаких комбинаций заглавных и строчных букв не будет),
- могут использоваться только буквы и цифры (никакие другие символы типа @, (TM), (R) напечатаны не будут).
Готовность оплатить стоимость карты в размере 300 руб. подтверждаю.